自砸阵脚的滚动式决策:卫福部如何让认知症照护变成海市蜃楼?

2020年08月01日 08:56 Q生活派

正当日本、美国、香港等对认知症(Dementia Disease,失智症)分别提出最新对策,台湾的认知症政策依旧是唱高调、乱滚动、拼数字,认知症家庭仍是持续面对每天不同新的照护挑战,能过完一天,安稳睡觉,十分感谢众神明;过不了,则可能是出现在社会新闻上,无感的认知症政策要到几时才能让家庭照护者安心睡觉。

根据内政部最新统计数据,至2018年底,台湾地区65岁以上人口以达343万3,517人,佔总人口的14.56%,若根据卫福部所公布台湾认知症盛行率为8.14%,推估2018年底认知症人口已达27万9,488人,但根据卫福部健保资料库却仅有八万多人,确诊率为三成,虽远高于中国的7%,但仍有近20万人尚未确诊,再加上民众对认知症的不了解,成为家庭与社会冲突的引爆点。

副总统陈建仁去(2018)年曾公开表示,政府将投入新台币90亿元的经费,做好不同层面的工作,一起为认知症患者的权益努力,一定要让所有认知症患者的需求都得到照顾。卫福部也说,卫福部结合行政院8部会共同推动的「认知症防治照护政策纲领暨行动方案2.0」,从去(2018)年开始至今(2019)年将投入约90亿元经费,积极推动认知症防治照护工作,试问:这90亿元如何运用?是否能清楚告诉民众。

似乎台湾认知症政策层级已提升到总统府,事实却非如此,从总统、副总统到行政院长都是依据卫福部所草拟演讲内容,照本宣科。副总统陈建仁是公卫专家,曾担任卫福部前身的卫生署长,刚卸任的阁揆赖清德则担任过医师,两人都应比一般政治人物了解认知症对社会的影响,却未跨部会主导台湾认知症政策。

政策面无法有宏观思维,执行面更是多头马车、只重视分配预算,以数字来搪塞外界的期望,遑论会去了解认知症家庭的需求为何。

日前卫福部所公告的「108年度认知症照护服务计画」,再次修改107年度计画内容,尤其是大幅修正预算分配方式,着重于以数字管理方式,要求量能,却直接影响到计画的执行,服务是否能持续。譬如去年布建73家认知症共同照护中心,今年预计要达到86家,将增加14家,社区服务据点已有350处,今年目标则为450处,但经费补助并未随着数量增加上调,而可能是下降,卫福部去让地方卫生局头痛。

卫福部在策略上,虽将认知症列为公共卫生的优先任务,希望透过各共照中心及社区据点,逐步提升大众对认知症的认识及友善态度,降低罹患认知症的风险,并健全认知症诊断、治疗、照护网络,进一步普及对认知症家庭照顾者的支持协助,同时建置认知症资讯蒐集与分析平台,并积极推动认知症的研究与创新发展,但所有做为却未与上述目标连接,空有理想的目标,却无实际实践的能力。

缩了水的预算分配与服务,让认知症家庭照顾者支持政策成了海市蜃楼

今年预算採取类似健保的总量控管,因共照中心与社区据点总量增加,地方卫生局在固定的预算下来调整,势必影响到共照中心原本的运作、造成社区据点服务难以连续,更搅乱认知症家庭原本的生活安排。

譬如:预计以2亿2千3百多万个案管理费分配给86家共照中心(去年是73家),以台北市为例,计画要有5家共照中心(目前仅有2家),卫福部根据计画分配其中的1,300万给台北市卫生局,高雄市则是要有8家共照中心(目前7家),高雄市卫生局分配到2,080万预算。

2017年,计画第一年,卫福部给共照中心的开办费是1000万,因开办时间已晚,下半年也剩下几个月,大多无法申请与运用的全额预算,去年新成立的开办费减半为500万;同时,已运作的共照中心是以个案数来申请费用,成为人事经费,以CDR(临床认知症评估量表,Clinical Dementia Rating)分数为0.5(轻度认知障碍,MCI)及3(重度认知症)的患者,可申请3600元,CDR评估为1(轻度)或2(中度)患者,则可申请6000元。

倘若一个共照中心能有1000个案,平均一年约可领500万,可让共照中心做为执行个案管理的人事费用,但今年採取总量控管,台北市为1300万,要分给5家共照中心使用,倘若去年已成立的两家共照中心,各已经有1000个案在上,换言之,两家可申请1000万,剩下300万就给今年将成立的3家共照中心,平均每家各100万,或是要已成立的两家减少个案服务数量,删减服务个案后,因经费不足,也必须减少原聘请的个管师。

台北市目前仅有两家共照中心服务量能绝对不足,再加三家也还是不够。台北市老年人口比率高达16.36%,约有44万人,居六都之冠,若根据流行病学推估有35000位认知症患者,若是三成的确诊率,至少有一万多位已就医及进入长照体系的患者,面对这种预算分配方式,如何能满足认知症家庭的需求。

同样的问题出现在社区据点上,今年计画以4亿6千5百多万分别交由地方政府给450处社区据点来运用,去年与今年计画提供三种服务模式及费用,对照如下表示(补助原则的变更在于今年计画改为每周服务一次半天,一年补助14万为上限,每周服务一次一天,一年补助32万为上限,不供餐减为28万。):

2018年2019年模式一据点服务时间每周5天,每天4小时,补助经费上限为80万服务时间不变,补助经费降至70万模式二据点服务时间每周3天,每天8小时,补助经费上限为96万(包括中午供餐)维持不变模式三据点服务时间每周7天,每天8小时,补助经费上限为240万(包括中午供餐)服务时间不变,补助经费降至224万

许多社区据点看到今年计画后,纷纷考虑转移去服务C据点,或是转变成为日照中心,这两边的预算或经费都比较宽裕,形成共照中心的社区据点开始流失,或是社区据点为维持有限的经费来运作,只好将服务「缩水」。

此外,今年计画中要求个案管理上,个管师要对个案进行前后测,虽未明文指出是要个管师来执行,却以明文要以「知能筛检测验」(Cognitive Ability Screening Instrument, CASI)做为前后测工具,立即引发临床心理师反弹,临床心理师公会全国联合会已发文给卫福部指出,CASI的执行应由已接受完整相关脑部行为医学训练的医师与临床心理师操作,不尊重专业,更不重视认知症患者的权益。

最让基层痛苦不堪言是滚动的政策,共照中心与社区据点主要服务对象是认知症家庭的患者及照护者,但卫福部却让基层在去年9月以后几乎所有时间用在系统极不稳定的电脑输入作业上,更要基层作功德,晚上及周末加班,没有加班费,将所有个案逐一输入电脑系统。

卫福部不在年度一开始宣布,到了第四季才要求共照中心、社区据点必须将所有个案资料输入电脑,还使出杀手锏:若不完成个案建档资料输入,经费无法核销,换言之,领不到钱。基层人员除加班工作外,还必须面对不稳定的电脑系统,经常当机,好不容易辛苦完成的输入资料,立即毁于一旦。

自然造成所有共照中心及社区据点人员反弹,卫福部未先去要求提供电脑系统的民间团体,是否依标案提供稳定品质的电脑作业系统,却是不合理的去要求基层人员,民怨就是如此点点滴滴累积而成。

一再以滚动式决策搪塞外界不满,无法掌握认知症家庭需求

卫福部一再以滚动式决策模式搪塞外界的不满,2017年联合报愿景工程推出「活跃老化4.0/钱进长照路」相关报导,描述长照2.0服务的困境,卫福部长陈时中当时接受该媒体访问坦言,报导内容让他「很有感」,点出问题也打到卫福部痛处,他表示,2017年10月将针对长照2.0总检讨,2018年元旦起按新规则,「不能再像今年一样混乱了。」

言犹在耳,不知检讨了什幺,是否有改善,看到的仍是更多的乱象,譬如2018年1月长照支付新制仓促上路乱象丛生,服务乱成一团; 4月整合长照居家服务的「照顾服务管理资讯平台」上路,立即造成所有居福单位抗议,同样的状况也在认知症政策执行上出现。

不能再滚动下去了,新上任的阁揆苏贞昌应拿出他的冲劲,先提升认知症政策层级到行政院,再强力进行跨部会资源整合,严谨的政策沟通,掌握认知症家庭需求后,进行政策规划与可行性分析,持续不断的沟通下来执行政策,先能满足家庭照护者需求,并让共照中心与社区据点顺畅运作下去,才能降低认知症海啸对台湾的冲击。

延伸阅读回忆凋零,爱还在:当失智症踏入家中认知症海啸已经来袭,台湾如何以日、美、香港的政策规划经验为师
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